انواع جراحی های باریاتریک

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

جـراحـی بـالـن مـعـده

جراحی بالن معده (Gastric Ballon)
چاقی مفرط عبارت است از دو برابر شدن وزن ایده‌آل کهBMI در افراد مبتلا به چاقی مفرط بالای ۴۰ می باشد. در افراد چاق، متابولیسم پایین یا زیاد بودن دریافت کالری و یا ترکیبی از آن‌ها وجود دارد. ترکیب عوامل ژنتیکی، روانی، محیطی، اجتماعی و عوامل فرهنگی به وجود آورنده چاقی شدید هستند که تعادل مصرف انرژی را به هم می‌زند. در کسانی که به هر علت کاندید عمل جراحی نیستند می‌توان با گذاشتن بالن در معده به کمک آندوسکوپی به کاهش وزن آن‌ها در طی ۶ ماه کمک کرد.
تا وقتی که بالن داخل معده قرار دارد برای بیماران مفید است اما بعد از خارج کردن بالن مجدداً برگشت وزن روی می دهد. بالن معده روش بدون جراحی برای کاهش اشتها و کاهش حجم معده می باشد. در این روش، پزشک فوق تخصص گوارش توسط آندوسکوپی و پس از اطمینان از سالم بودن معده، بالن را به داخل معده فرستاده و سپس بر اساس اندازه معده بیمار و بسته به نوع بالن، آن را از مایع یا هوا به میزان ۵۰۰ تا ۸۰۰ سی‌سی پر می‌کند. بالن حدود ۳/۲ از حجم معده را پر می کند و سیری زودرس ایجاد می کند. بعد از گذشت ۶ ماه، پزشک مجدداً بالن را توسط آندوسکوپی خارج می‌کند. جدیداً انواع جدید بالن معده که ماندگاری آن یک سال است، مورد استفاده قرار می گیرد.
عوارض
بالن معده بسیار کم عارضه است. از عوارض عمده آن می توان به وجود درد و تهوع و گاهی استفراغ در چند روز ابتدایی اشاره کرد که در افراد مختلف، متفاوت است. اضطراب و نگرانی مدت و شدت عوارض را افزایش می دهد. بنابراین این علائم موقتی هستند و برطرف می‌شوند. از عوارض نادر این جراحی می توان به سوراخ شدن و انسداد روده اشاره کرد. توجه داشته باشید که در ارتباط بودن با پزشک از اهمیت بالایی برخوردار است. معایب و مزایای بالن معده نسبت به روش‌های جراحی از جمله حلقه معده چیست؟ باید در نظر داشت که بالن تنها سبب کاهش اشتها نمی‌شود برای کاهش وزن مطلوب باید از غذاهایی با کالری پایین استفاده کرد. متوسط کاهش وزن با بالن در مدت ۶ ماه، ۲۰ الی۳۰ کیلوگرم می باشد. اما در صورتی که رژیم غذایی و ورزش مداوم رعایت شود، تا 50 کیلوگرم کاهش وزن صورت می گیرد.
بعد از گذشت 6 ماه امکان دارد اسید معده باعث سوراخ شدن بالن شود که در این صورت باید بالن از طریق آندوسکوپی خارج شود. در صورت دریافت پاسخ مناسب این روش قابل تکرار می باشد. مزیت حلقه، دائمی بودن و قابل تنظیم بودن آن است اما ممکن است حداکثر ۵ تا ۱۰ درصد موارد در طول زمان عوارضی از جمله عفونت، جابجایی، نفوذ باند به داخل معده اتفاق بیفتد که منجر به عمل جراحی دوم و خارج کردن حلقه شود.
افرادی که کاندید مناسب بالن هستند
افراد با BMI ۳۰ تا۴۰
این افراد با رعایت رژیم غذایی کم کالری و ورزش مداوم،‌ می توانند به وزن ایده‌آل خود برسند. افراد با BMI بیشتر از ۴۰
بالن معده با قابلیت تنظیم با ماندگاری طولانی مدت
داخل این نوع بالن‌های معده، از هوا پر می‌شوند. این بالن‌ها از طریق آندوسکوپی وارد معده می شوند و از طریق یک پورت که در زیر پوست تعبیه شده، قابلیت افزایش و کاهش حجم دارند. خاصیت قابل تنظیم بودن این بالن مشابه حلقه معده (Gastric Banding) می باشد. با این تفاوت که در این روش نفوذ بالن به داخل معده و جابجایی اتفاق نمی‌افتد. از مزایای این نوع بالن می توان به قابل تنظیم بودن آن اشاره کرد. همچنین در این نوع بالن تهوع، استفراغ و درد وجود ندارد و با توجه به ماندگاری طولانی مدت، کاهش وزن بیشتری صورت می گیرد.
انواع جدید بالن‌های معده
بالن مخلوط مایع هوا (Endball) : این نوع بالن قابلیت ماندگاری تا ۹ ماه را دارد. همچنین می توان این بالن را هم زمان با مخلوط مایع و هوا پر کرد که سبب کاهش عوارض ابتدایی شامل تهوع، استفراغ و درد می‌شود. در نتیجه تحمل آن برای بیمار راحت‌تر است.
Spatz : بالن قابل تنظیم از طریق آندوسکوپی که قابلیت ماندگاری تا ۱ سال را دارد. از مزیت های این نوع بالن تنظیم آن از طریق آندوسکوپی است که به پزشک این امکان را می‌دهد ابتدا بالن را با حجم کمتری از مایع پر کند سپس در طی ۱ سال بر اساس اشتهای بیمار حجم آن به وسیله آندوسکوپی کم و زیاد کند. به همین دلیل عوارض ابتدایی کاهش می یابد. تفاوت بالن مایع و بالن هوا به دلیل سبکی بالن پر شده از هوا، علائم اولیه که شامل درد و تهوع است، بسیار خفیف‌تر می باشد. اما از نظر میزان کاهش وزن و مدت زمان ماندگاری در معده تفاوت چندانی با نوع مایع ندارد. در بالن مایع به دلیل سنگینی ، ممکن است احساس کاهش اشتها و در نتیجه کاهش وزن بیشتر صورت بگیرد.
 

جـراحـی حـلـقـه مـعـده

جراحی حلقه معده یا گاستریک باندینگ (Gastric Banding)
گاستریک باندینگ در سال 2001 توسط سازمان غذا و دارو آمریکا تأیید و مجوز استفاده از آن صادر شد. در این روش که یکی از راه های کاهش حجم معده است، حلقه ای از جنس سیلیکون از طریق لاپاراسکوپی به دور معده قرار داده می شود. که این حلقه به وسیله لوله باریکی به محفظه تزریق که در زیر پوست شکم قرار داده شده، وصل می شود. در جلسات بعدی جراح با لمس شکم و پیدا کردن محل تزریق، مقداری مایع سرم داخل بالن حلقه تزریق می کند. این امر منجر به تنگ تر شدن حلقه و در نتیجه کوچک تر شدن حجم معده می شود و به این ترتیب مقدار غذای دریافتی بیمار محدود می گردد.
آناتومی عمل
ایجاد قسمت فوقانی از معده به حجم ۳۰ سی سی و قرار دادن یک حلقه سیلیکونی قابل تنظیم.
مزایا روش باندینگ
✅ در صورت بروز هرگونه مشکل با برداشتن باند که معمولاً به روش لاپاراسکوپی انجام می شود، می توان معده را به حالت اول بازگرداند.
✅ برای خانم هایی که در آینده تصمیم به بارداری دارند، روش مناسبی است و قابل تنظیم است.
✅ به روش لاپاراسکوپی انجام می شود.
✅ به دلیل عدم برش جراحی، بیمار درد کمتری تحمل می کند.
✅ هزینه آن از بای پس معده کمتر است.
✅ در آناتومی معده تغییری ایجاد نمی شود.
✅ عوارض اعمال جراحی بزرگ را ندارد.
✅ به داروها و مکمل های غذایی نیاز کمتری دارید.
افرادی که کاندید مناسب باندینگ هستند
✅ برای افراد دارای چاقی مفرط درجه 2 که BMI آن ها 35-40 می باشد، بسیار مناسب است.
✅ در کسانی که میل زیاد به شیرینی دارند، باندینگ مناسب نیست و بای پس توصیه می شود.
✅ این روش برای کودکان مبتلا به چاقی مفرط و آن دسته از زنان چاق که در آینده قصد بارداری دارند، مناسب ترین روش است.
عوارض احتمالی باندینگ
❌ در صورتی که بیمار شیرینی زیاد مصرف کند، چاقی عود می کند.
❌ درصورت عفونت باند (که معمولاً به ندرت رخ می دهد) باید ازطریق لاپاراسکوپ خارج شود.
❌ نفوذ باند به داخل معده
❌ لغزش باند
❌ مشکلات محل تنظیم باند در زیر پوست
❌ عدم کارکرد باند
❌ تهوع و استفراغ
 

جـراحـی اسـلـیـو مـعـده

جراحی اسلیو " Sleeve Gastrectomy "
جراحی اسلیو برای اولین بار در سال 1993 در استرالیا توسط دکتر Jamieson انجام گرفت. بعد از آن توسط دکتر Johnston در سال 1996 در انگلستان انجام شد و از سال 2004 به بعد به عنوان یکی از روش های جراحی در کاهش وزن در تمام دنیا گسترش یافت.
روش جراحی اسلیو معده
جراحی اسلیو معده معمولاً به صورت لاپاراسکوپی (Minimally Invasive Surgery) انجام شده و جزء اعمال جراحی محدود کننده غذا (restrictive) دسته بندی می شود. در این روش جراحی حدوداً ۶۰ الی ۸۰ درصد معده در طول انحنای بزرگ تا نزدیک محل اتصالش به مری به وسیله استپلر (stapler) جدا شده و از بدن خارج می شود و قسمت دیگر معده به صورت لوله باقی می ماند. بنابراین ظرفیت معده برای دریافت غذا کاهش می یابد. در این روش ترشح هورمون گرلین که مسئول ایجاد تمایل و اشتها به غذا خوردن است به شدت کاهش می یابد چون بخش عمده ای از معده از بدن خارج می گردد. بنابراین اشتهای فرد به شدت سرکوب می شود.
افرادی که کاندید مناسب اسلیو هستند
افرادی که شاخص " BMI " آنها بیشتر از 35 می باشد و کسانی که که پایین تنه آنها چاق است (گلابی شکل)
افرادی که بیماری‌های زمینه‌ای نظیر آنمی، کرون و آسم شدید دارند.
بیمارانی که از داروهای ضد التهابی غیر استیروئیدی استفاده می‌کنند به دلیل آن که به اولسرمارژینال (زخم حاشیه آناستوموز) مستعد هستند، به جای آن که تحت عمل بای پس معده قرار گیرند، بهتر است اسلیو شوند.
مزایا اسلیو معده
✅ معده کوچک می شود.
✅ شکل کمتر تهاجمی عمل جراحی لاغری در مقایسه با عمل بای پس معده است همچنین کاهش وزن بیشتری را در مقایسه با عمل جراحی حلقه قابل تنظیم ایجاد می کند.
✅ عدم وجود سندرم دامپینگ به علت وجود دریچه پیلور (دریچه خروجی معده به دوازدهه یا Deodenum)
✅ در عملکرد معده تغییری به وجود نمی آید.
✅ انجام عمل به شیوه لاپاراسکوپی است
✅ عدم وجود جسم خارجی در معده مانند روش حلقه‌‌گذاری در جراحی گاستریک باندینگ
✅ زمان عمل جراحی کوتاه است و معمولا بیش از یک ساعت نیست
✅ مدت اقامت بیماران در بیمارستان معمولا 3 شب است
معایب اسلیو معده
❌ میزان کاهش وزن کمتر از روش Gastric Bypass است.
❌ چون سیستم هضم و جذب غذایی تغییر نکرده است در اثر دریافت زیاد وعده غذایی در آینده امکان جذب تمامی غذای خورده شده وجود دارد.
❌ خطر نشت و پارگی منگنه ها و برگشت اسید معده به داخل مری در این روش خصوصا در ماه اول بعد از عمل جراحی وجود دارد.
❌ مدت زمان بهبودی پس از عمل اسلیو معده
❌ بستری در بیمارستان بین 3 تا 5 روز است
❌ برگشت به فعالیت روزمره در حدود یک هفته است
❌ بهبودی کامل معمولا کمتر از دو هفته اتفاق می افتد
❌ بدیهی است که قدرت بدنی و زمان بهبودی افراد با یکدیگر متفاوت است و ممکن است این زمان طولانی تر هم باشد.
❌ مراقبت‌های پس از عمل اسلیو گاسترکتومی معده
رژيم غذايي در عمل اسيلو به دو بخش قبل از جراحي و پس از جراحي طبقه بندي مي‌شود :
1- رژيم غذايي در مرحله قبل از جراحي (PRE – GASTRIC SLEEVE SURGERY DIET)
بيماران 6-2 هفته قبل از جراحي، تحت رژيم غذايي مشخص قرار مي‌گيرند. اين سبك از رژيم غذايي لوله گوارش و كبد بيمار را آماده براي جراحي مي‌كند و همچنين فرد را براي پذيرش در تغيير شيوه زندگي و نوع رژيم غذايي در طول دوره درمان و پس از آن آماده مي‌نمايد. به همين لحاظ آمادگي6 هفته‌اي بيشتر تأثيرگذار است.
غذاهایی كه در اين دوره 6-2 هفته می بايستی بيمار از آن‌ها اجتناب كند يا بسيار محدود استفاده كند عبارتند از :
❌ دسرها و شيريني‌جات
❌ غذاهاي چرب
❌ غذاهاي سرخ شده
❌ نوشابه‌هاي كربناته
❌ الكل
❌ فرآورده‌هاي شيري پر چرب
❌ شكر و مواد قندي حاوي كربوهيدرات‌هاي ساده.
❌ جويدن صحيح و مناسب غذا و استفاده فراوان از آب و اجتناب از نوشابه‌هاي كربناته و قهوه و همچنين عدم استفاده از داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي و داروهاي گياهي و سنتي يك هفته قبل از جراحي و عدم استفاده از هيچ ماده غذايي 8 ساعت قبل از جراحي از موارد قابل توصيه است.
بايستي وعده‌هاي غذايي در زمان مناسب استفاده شوند.
در طي اين دوران استفاده از مواد غذايي زير به بیماران توصيه مي‌شوند :
✅ جو دو سر
✅ ماست
✅ پنيرهاي جعبه‌اي كم چرب
✅ ميوه‌ها و سبزيجات تازه
✅ گوشت‌هاي بدون چربي
✅ سفيده پخته تخم مرغ (بدون زرده)
✅ ژله‌هاي بدون شكر
✅ غلات كامل و مكمل‌هاي پروتئيني
2- رژيم غذايي در مرحله بعد از جراحي (GASTRIC SLEEVE DIET AFTER SURGERY)
مرحله اول : مايعات صاف شده
روز دوم پس از عمل در بخش رادیولوژی به بیماران، گاستروگرافین می دهند، چنانچه معده، بدون نشت از محل استپلینگ باشد، درن شکمی که در مجاورت آن قرار دارد خارج و رژیم مایعات صاف شده و رقیق شروع می‌شود. اين مرحله بلافاصله پس از عمل آغاز مي‌گردد. با وجود این كه بيمار ممكن است حالت تهوع داشته باشد، استفاده از مايعات بسيار كم و صاف شده جهت جلوگيري از دهيدراته شدن (كم آبي) بدن توصيه مي‌گردد. استفاده از اين مايعات تا 48 ساعت ادامه مي‌يابد. رژيم غذايي در اين مرحله شامل :
✅ آب
✅ آب گوشت يا مرغ بدون چربي و صاف شده
✅ نوشيدني‌هاي يخي با شيريني طبيعي (بدون افزدون شكر)
✅ نوشابه‌هاي غير كربناته
✅ نوشابه‌هاي بدون كافئين
مايعات در حجم كم و به آهستگي بايد مصرف شوند و قبل از احساس پري معده متوقف گردند.
دريافت مايعات فراوان از طريق ني مي‌تواند منجر به افزايش حجم معده شود.
مرحله دوم – نوشيدني‌هاي پروتئينه
در اين مرحله دريافت مايعات حاوی 60-80 گرم پروتئين روزانه توصيه مي‌گردد. مايعات توصيه شده در اين مرحله عبارتند از :
✅ آب گوشت
✅ چاي سبز
✅ آب، آب ميوه‌ها و آب سبزيجات بدون نكتار
✅ سوپ صاف شده
✅ شير سويا، شير سرشير گرفته شده
✅ ماست كم چرب
✅ ژلاتين‌هاي بدون شكر
✅ نوشيدني‌هاي پروتئينه
مرحله سوم – غذاهاي پوره شده و نرم
در اين مرحله كه 3-8 هفته پس از جراحي شروع مي‌شود، استفاده از غذاهاي كمكي كودكان و يا پوره و بسيار نرم توصيه مي‌گردد. از مصرف غذاهاي تكه تكه شده و يا كمي سفت خودداري ‌كنيد، زيرا تكه‌هاي غذا در محل ورودي به ابتداي معده گير كرده و منجر به دردهاي شكمي و حالت تهوع و استفراغ مي‌شوند.
در اين دوره استفاده از غذاهایي كه كاملاً نرم و آميخته شده و بافت يكنواختي را دارند توصيه می شود. مواد غذايي توصيه شده در اين مرحله شامل :
✅ گوشت قرمز كاملاً نرم و پوره شده
✅ تن ماهي
✅ پوره ميوه‌ها
✅ سبزيجات بدون پوست و پوره شده (موز، هلو و انبه)
✅ استفاده از نوشيدني‌هاي پروتئينه در بين سه وعده غذايي توصيه مي‌گردد.
مرحله چهارم – غذاهاي با بافت نرم
در اين مرحله كه 9-12 هفته پس از جراحي آغاز مي‌شود، بيمار قادر به دريافت غذاي نرم مي‌باشد. در اين مرحله توصيه مي‌شود از افزودن شكر و چربي به رژيم غذايي خودداري گردد. مواد غذايي در اين مرحله شامل :
✅ پنيرهاي كم چرب
✅ بلغور جو دو سر
✅ سبزيجات پخته و مخلوطي از سبزيجات نرم
✅ پودينگ‌هاي بدون شكر
✅ ماهي پخته بدون تيغ
✅ كنسرو ميوه‌ها
✅ تكه‌هاي نرم ميوه تازه
✅كنسرو سبزيجات
✅ غلات در صورت تحمل، قطعات و تكه‌هاي ترد و نازك گوشت و جايگزين‌هاي گوشت (تخم مرغ و پنير)
هر وعده غذايي شامل تكه‌هاي كوچكي از غذاست كه زمان مناسب هر وعده 30 دقيقه بوده و فاصله بين وعده‌ها 4-5 ساعت مي‌باشد و بدين ترتيب با تغيير يافتن شيوه دريافت غذا، فرد وارد مرحله جديدي از زندگي خود مي‌شود.
مرحله پنجم – رژيم غذايي نرمال يا معمولي
در اين مرحله كه 4 ماه پس از جراحي مي‌باشد، بيمار تقريباً قادر به تحمل يك رژيم غذايي معمول و نرمال است و در آن استفاده از :
✅ گوشت‌هاي بدون چربي
✅ تخم مرغ آب پز
✅ ميوه، سبزيجات و غلات توصيه مي‌گردد.
برنج، ماكاروني، پاستا يا نان ممكن است هنوز در اين مرحله به خوبي تحمل نشوندكه به دليل مقادير بالاي نشاسته، بهتر است كه محدود شوند. در اين دوره فرد باید 5-6 بار در روز وعده‌هاي غذايي بسيار كوچك دريافت كند كه اين وعده‌هاي غذايي باید با رعايت فاصله زماني مناسب و برنامه ريزي شده ‌باشد. كاهش وزن به اين علت رخ مي‌دهدكه بيمار نمي‌تواند مايعات و جامدات را هم زمان با هم مصرف كند. دريافت وعده‌هاي كوچك غذا، جويدن مناسب و تشويق بيماران به ادامه رژيم غذايي و مراجعه به مشاور تغذيه از اهميت ويژه‌اي برخوردار هستند.
مرحله ششم – رژيم غذايي كامل
اين مرحله كه 2 سال پس از جراحي مي‌باشد مقدار كالري دريافتي فرد به ميزان 800-600 كيلو كالري در روز محدود مي‌باشد بيشترين كاهش وزن در طي يك سال اول پس از جراحي اتفاق مي‌افتد. بيماراني كه تحت عمل جراحي اسليو (Sleeve) قرار مي‌گيرند از نظر تحمل دريافت غذا در سطوح مختلفي قرار مي‌گيرند و با توجه به اين تفاوت، اضافه كردن مواد غذايي يا محدود كردن آن‌ها از فردي به فرد ديگر متفاوت است. قبل و بعد از جراحي رعايت رژيم غذايي مشخص، به كاهش وزن بيشتر بيمار كمك مي‌كند و از دوباره وزن گرفتن وي جلوگيري مي‌‌نمايد. همين طور ديده شده است كه مقادير مناسب كاهش وزن زماني كه دريافت كالري به 1200-1000 كيلو كالري در روز افزايش مي‌يابد، اتفاق مي‌افتد.
اين دسته از افراد كه تحت جراحي اسليو قرار مي‌گيرند در طول زندگي خود فقط قادر به دريافت وعده‌هاي بسيار كوچك غذا مي‌باشند و از مصرف غذاهاي پر كالري، نوشيدني‌هاي كربناته و غيره مباید جداً خودداري كنند.
 

جـراحـی مـیـنـی بـای پـس مـعـده

جراحی مینی گاستریک بای پس
طی دهه گذشته، چاقی به یکی از نگرانی‌های عمده در حوزه درمان تبدیل شده است. همچنین چاقی با بیماری‌های مختلفی همانند بیماری قلبی- عروقی، فشار خون بالا، مقاومت به انسولین، دیابت نوع 2، افزایش چربی خون، کاهش یا توقف تنفس هنگام خواب، درد عضلانی یا مفصلی، استئوآرتریت دژنراتیو و افسردگی در ارتباط است. این بیماری‌ها، سبب کاهش طول عمر فرد می‌شود و همچنین کیفیت زندگی وی را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
در جراحی مینی گاستریک بای پس ترکیبی از دو اثر کاهش وزن اصلی (ایجاد سوء جذب ) و کاهش ظرفیت ذخیره غذا برای بیمار ایجاد می گردد. بنابراین برای افرادی که ریزه خوار و یا کم تحرک هستند روش مطمئن تری نسبت به جراحی اسلیو معده می باشد.
با توجه به این که تنها آناستوموز معده به روده در جراحی مینی بای پس با طول بیشتر از ۳/۵ سانتی متر زده می شود، بنابراین امکان بزرگ شدن معده در طولانی مدت نسبت به اسلیو معده کم تر می باشد.
مینی بای پس معده برای چه افرادی توصیه می‌شود؟
بیماران چاق با BMI بالاتر از ۴۵
بیماران دیابتی نوع ۲
مزایا مینی بای پس
✅ از طریق لاپاراسکوپی انجام می شود.
✅ مدت زمان جراحی کوتاه است و در بیماران شدیداً چاق که تحمل بیهوشی برایشان دشوار است، مناسب می‌باشد.
✅ درصد کاهش وزن و ماندگاری آن درحد عمل بای پس می باشد.
✅ عوارض هنگام جراحی به نسبت بای پس کمتر است.
✅ دیابت نوع ۲ را بهتر درمان می‌کند.
✅ تبدیل آن به عمل بای پس یا به حالت اولیه قابل انجام می‌باشد
معایب مینی بای
❌ امکان فتق داخل شکمی
❌ التهاب مری که به دنبال ریفلاکس صفرا ایجاد می‌شود.
❌ کم خونی که مشابه عمل بای پس معده است.
❌ کمبود ویتامین و آهن
❌ امکان ایجاد زخم دهانه اتصال معده به روده یا همان مارژینال اولسر
روش جراحی مینی بای پس
عمل جراحی مینی بای پس مشابه بقیه اعمال جراحی چاقی و از طریق لاپاراسکوپی صورت می گیرد. معده به شکل لوله ای موزی شکل در مسیر انحنای کوچک درست می‌شود، معده بریده شده در جای خود باقی می‌ماند. سپس قوسی از روده باریک که فاصله آن نسبت به معده شش فوت (cm 183) می‌باشد به معده آماده شده بخیه می‌شود. به این ترتیب حجم کمی غذا وارد معده شده و سریعاً وارد روده باریک می‌شود. چون طول روده باریک کوتاه شده، مواد کمتر جذب می شود، درنتیجه کاهش وزن صورت می گیرد.
 

جـراحـی بـای پـس مـعـده

جراحی گاستریک بای پس (بای پس معده)
جراحی‌های گاستریک بای پس در اواخر سال‌های ۱۹۹۰ رواج بیشتری پیدا کردند. عمل جراحی بای پس ترکیبی از کاهش حجم معده و اختلال در جذب مواد غذایی می‌باشد. در جراحی‌های سوء جذبی با کاهش جذب کالری، بیمار لاغر خواهد شد. این اعمال به خصوص در افرادی که مقادیر زیادی شیرینی و کربوهیدرات‌های ساده مصرف می کنند و به باندینگ جواب نمی‌دهند، کاربرد دارد. جراحی بای پس نسبت به باندینگ مؤثرتر بوده به گونه‌ای که ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران، وزن اضافه خود را در ۹ تا ۱۴ ماه بعد از عمل از دست می‌دهند.
نحوه انجام جراحی
در جراحی‌های بای پس که معمولاً به صورتRoux-en Y انجام می شود، معده به دو قسمت کوچک حدود (۵۰ -۳۰ سی سی) و قسمت بزرگ (باقی مانده معده) تقسیم می شود که غذا فقط وارد قسمت کوچک می شود. قسمت کوچک تر معده، کیسه ای کوچک است که حد خارجی آن، زاویه هیس و محدوده داخلی آن ۳ - ۵ سانتی متر پایین تر از محل اتصال مری به معده(EGJ) می باشد. پس از ساخت معده کوچک، روده باریک در ۴۰ -۵۰ سانتی متری از معده قطع می شود، سپس قسمت انتهایی روده را به معده کوچک پیوند می زنند و غذا از طریق این پیوند وارد روده کوچک می شود و قسمت ابتدایی روده قطع شده را به روده ای که غذا در آن جریان دارد وصل می کنند تا صفرا و شیره پانکراس وارد روده گردد.
در جراحی گاستریک بای پس قسمتی از روده باریک که در جذب مواد غذایی نقش مهم تری دارد از مسیر جذب خارج می شود. در این عمل هیچ قسمتی از معده جدا نمی شود و قسمت بزرگ تر معده به ترشح آنزیم های معمول گوارشی می پردازد ولی غذا وارد این قسمت نمی شود.
در روش بای پاس معده همزمان دو عمل جراحی روی بیمار انجام می شود (کوچک کردن معده + سوء جذب).
این عمل از اعمال جراحی بسیار مؤثر در کاهش وزن می باشد و عوارض چاقی را تا حدود زیادی بر طرف می کند.
بای پس معده در سنین بین ۱۸ تا ۶۵ قابل انجام می باشد. اگر چه پس از ۶۵ سالگی این عمل با ریسک بالاتری همراه است. در این روش، بیماران، ۸۰ تا ۱۰۰ درصد اضافه وزن خود را از دست داده و پس از آن تا آخر عمر در وزن ایده آل خود باقی خواهند ماند . این روش مانند عمل های دیگر چاقی ازطریق لاپاراسکوپی قابل انجام است. در روش لاپاراسکوپی ۶ تا ۵ عدد تروکار ( وسیله ای که از داخل آن ابزار جراحی و دوربین وارد و خارج می شوند) به داخل شکم قرار داده می شود که دیگر ابزار آلات جراحی از این طریق وارد شکم می شوند.
در این روش دو هدف مد نظر است :
1. هدف اول این که فرد غذای کمتری میل کند.
2. هدف دوم اینکه مواد غذایی کمتر جذب شوند.
مزایای بای پس معده
✅ بیشترین میزان کاهش وزن بین اعمال جراحی چاقی
✅ کمترین میزان عود چاقی نسبت به اسلیو و باند معده
✅ تأثیر بیشتر بر عوارض چاقی نظیر دیابت نوع دو یا چربی خون در افراد ریزه خوار و شیرینی خوار و کم تحرک بهتر از سایر عمل ها جواب می دهد.
اگرچه ثابت شده که جراحی چاقی تنها روش درمان دائمی چاقی است،
اما باید بدانید :
که جراحی چاقی یک وسیله است در صورتی که از این وسیله خوب استفاده کنید و دستورالعمل های ارائه شده و توصیه های انجام شده در جلسات ویزیت را با دقت دنبال کنید، نتایج معجزه آسا خواهد بود. افرادی که کاندید مناسب بای پس هستند
✅ آخرین و قطعی ترین روش درمانی برای بیمارانی که BMI آن ها بیشتر از 40 می باشد و دارای چاقی نوع 3 (چاقی شدید) هستند.
✅ در افرادی که میل زیادی به شیرینی دارند و یا کسانی که قبلاً جراحی باندینگ انجام داده اند اما کاهش وزن آن ها به علت خوردن شیرینی متوقف شده، این عمل بهترین روش درمانی می باشد.
✅ در بیماران با چاقی مفرط که ریفلاکس معده به مری صورت می گیرد.
✅ در بیماران دیابتی عمل بای پس معده به میزان ۸۰ تا ۹۰% بهبودی ایجاد نموده و مرگ و میر ناشی از این بیماری را کاهش داده است.
در عمل بای پس معده کاهش وزن از سایر موارد سریع تر ایجاد می شود.
عوارض مهمی چون ریفلاکس معده به مری، زخم های استازوریدی، دیابت نوع دوم، هایپرلیپیدمی و پرفشاری خون به میزان ۶۵ تا۹۰ درصد بهبود می یابند.
در طی مدت ۱۲ تا ۱۸ ماه پیگیری، متوسط کاهش وزن بیماران شامل ۶۵ تا ۸۰% از اضافه وزن آنها است. ۱۰ تا ۱۵ % بیماران به مرور زمان دچار شکست در کاهش وزن می شوند که به دلیل مصرف زیاد چربی و تنقلات است. این دسته از بیماران را باید به روش BPD و یا بای پس با بازوی گوارشی بلندتر درمان نمود.
مراقبت های رایج پس از عمل بای پس معده
⚫️ بیماران پس از عمل بای پس معده باید قبل از سیر شدن دست از غذا خوردن بکشند تا دچار درد نشوند.
⚫️ از مصرف گوشت های ریش ریش و سفت خودداری شود تا مشکلی در عبور غذا از دهانه و استومای آناستوموز پیدا نکنند.
⚫️ همراه با غذا هرگز مایعات ننوشند تا از بزرگ شدن معده جدید جلوگیری گردد.
⚫️ مصرف غذا با حجم کم ترجیحاً با قاشق کوچک و به آرامی انجام گیرد و غذا در دهان به خوبی جویده شود.
⚫️ از مصرف غذاهای پر چرب به دلیل افزایش وزن و مواد پر شیرینی به لحاظ ایجاد سندرم دامپینگ پرهیز کنند.
⚫️ مصرف روزانه ویتامین، اسید فولیک، آهن و کلسیم و ویتامین B12 از بروز برخی عوارض دیررس جلوگیری می کند.
عوارض بای پس معده
عمل بای پس معده به تجربه جراح لاپاراسکوپیست بستگی دارد. به طور کلی عوارض عمل بای پس به دو دسته تقسیم می شود:
عوارض حین عمل
❌ صدمات طحال در حین دیسکسیون زاویه هیس
❌ صدمه به مری در حین Stapling پاوچ
❌ قطع سند معده و باقیماندن آن در معده دیستال در زمان Stapling
❌ خونریزی از عروق انحنای کوچک معده در حین دیسکسیون این ناحیه
❌ سوراخ شدن روده باریک درحین انجام آناستوموز
❌ تبدیل به عمل باز ،که میزان تبدیل به عمل باز در این روش ۳ تا ۹% است .
عوارض پس از عمل
❌ کم خونی و استئوپروز که به دلیل کاهش جذب فولیک اسید، آهن، ویتامین B12 و کلسیم در جریان بای پس معده و اثنی عشر و عدم عبور این مواد از مسیر طبیعی جذب است.
❌ سوء جذب برخی پروتئین ها، مواد معدنی و ویتامین ها به دلیل محدودیت مصرف یا عدم جذب کافی آن ها
❌ انسداد روده که عمدتاً به دلیل ندوختن فضای پیترسون و ورود قوس های روده باریک به داخل این فضا و ایجاد فتق داخلی است. شیوع انسداد روده در مواقعی که بازوی گوارشی (alimentary limb) به صورت رتروکولیک بالا برده می شود، بیشتر است.
❌ آمبولی ریوی تا میزان ۱% از عوارض نادر این عمل می باشد.
❌ تنگی محل استوما هم درآناستوموز گاستروژژنوستومی و هم در ژژنوژژنوستومی دیده می شود. به طورشایع تر تنگی گاستروژژنوستومی در فاصله بین ۶ تا ۱۲ هفته بعد از عمل ایجاد می شود اما گاهی دیرترهم اتفاق می افتد. علت تنگی های دیررس که در محل آناستوموز گاستروژژونوستومی و به میزان ۸/۶% ایجاد می گردد معمولاً ایسکمی بافتی در حین عمل و مصرف طولانی مدت داروهای ضد التهابی NSAID می باشد. درمان این عارضه انجام اندوسکوبی و دیلاتاسیون تنگی با بالن می باشد.
❌ نشت از آناستوموز که به طور شایع تر در محل گاستروژژنوستومی رخ می دهد. نشت از محل Stapling معده ی باقیمانده (فوندوس) به علت تنگی آناستوموز ژژنوژژنوستومی و پس زدن محتویات معده و پروگزیمال روده به سمت معده باقیمانده و همچنین در اثر خونریزی داخل معدی می تواند ایجاد شود. اولین و گاهی تنها علامت هشداردهنده نشت آناستوموز تاکیکاردی است. هرگونه تاکیکاردی بالای ۱۲۰ در دقیقه حتی در شرایط حال عمومی خوب در بیمار می بایست مورد توجه و بررسی قرار گیرد. انسیدانس لیک آناستوموز در برخی مطالعات از ۱ تا ۵% می رسد.
❌ خونریزی تأخیری از محل Stapling معده خصوصاً در معده باقیمانده، درصورت شک به این عارضه باید سریعاً اقدام به لاپاراسکوپی تشخیصی نمود و در صورت تأیید، گاستروتومی طولی و کنترل خونریزی قبل از بالا رفتن فشار داخل معده ، اقدامی ضروری است.
❌ استفراغ مکرر که به دلیل خوب نجویدن غذا و حجم کم کیسه معده ای کوچک و گاهی انسداد در اثر چسبندگی ها و یا عدم تحمل برخی غذاها مثل گوشت سفت و ریش ریش می باشد.
❌ زخم مارژینال که عمدتاً به دلیل اثر اسید معده وکولونیزاسیون میکروب هلیکوباکتر پیلوری است که اغلب قبل از عمل وجود داشته و درمان مناسب نشده است. تجویز روتین مانند اومپرازول برای مدت طولانی در دوره پس از عمل می تواند بسیار مفید و درمان کننده باشد.
❌ دامپینگ که به دلیل خوردن غذاهای هایپر اسمولار و بسیار شیرین ( نظیر بستنی و شیرینی ) ایجاد می شود .
❌ سنگ صفراوی که در ۳۶% موارد در همان ۶ ماه اول پس از عمل ایجاد گردیده و در نیمی از موارد سمپتوماتیک می شود، بنابراین برخی از جراحان در همان زمان عمل، کله سیستکتومی پروفیلاکتیک را قبل از شروع بای پس انجام می دهند.
❌ عارضه سرطان را در قسمت معده باقی مانده و بای پس شده بسیار نادر گزارش کرده اند، به طوری که این موضوع عامل باز دارنده ای در انجام عمل جراحی و یا منعی در اتخاذ تصمیم به انجام این نوع عمل برای بیماران با چاقی مفرط نیست.
میزان مرگ و میر ناشی از این عمل بسته به جنس، سن و BMI بیماران، کمتر از ۱% و در برخی گزارشات 0.5% گزارش شده است و شایع ترین علت آن لیک آناستوموز و عفونت های ریوی است.
تأثیر بای پس بر دیابت افراد جراحی شده
دیابت نوع 2 :
دیابت شیرین نوع ۲ ( Diabetes mellitus type 2) که سابق بر این آن را دیابت شیرین غیر وابسته به انسولین (NIDDM) یا دیابت بزرگسالان می‌نامیدند، نوعی اختلال در سوخت و ساز بدن است که با بالا بودن گلوکز خون در شرایط مقاومت در مقابل انسولین و کمبود نسبی انسولین شناسایی می‌شود. این مسئله در تقابل با دیابت شیرین نوع ۱ است که در آن به دلیل تخریب سلول‌های جزیره‌ای در لوزالمعده با کمبود مطلق انسولین مواجه هستیم. نشانه‌های کلاسیک این بیماری عبارتند از : احساس تشنگی مفرط، تکرر ادرار و احساس گرسنگی مفرط.
۹۰٪ افراد مبتلا به دیابت، به دیابت نوع ۲ دچار هستند و ۱۰٪ دیگر به ترتیب مبتلا به دیابت شیرین نوع ۱ و دیابت بارداری می‌باشند. گفته می‌شود که چاقی دلیل عمده دیابت نوع ۲ در افرادی است که به لحاظ ژنتیکی مستعد ابتلا به این بیماری هستند. از دیگر دلایل آن می‌توان به عدم تحرک، فشار خون بالا، داشتن HDL خون پایین و یا تری گلیسیرید بالا اشاره کرد. در شروع بیماری می‌توان با افزایش ورزش و اصلاح رژیم غذایی دیابت نوع ۲ را کنترل کرد. اگر سطح گلوکز خون با این روش‌ها به اندازه کافی پایین نیامد، ممکن است مصرف داروهایی مانند متفورمین یا انسولین لازم باشد. معمولاً باید به طور مرتب سطح قند خون کسانی که انسولین مصرف می‌کنند کنترل شود. عوارض ناشی از قند خون بالا می‌تواند شامل بیماری قلبی، سکته‌ها، ریتینوپاتی دیابتی که بر بینایی اثر می‌گذارد، نارسایی کلیوی که در آن فرد ممکن است نیاز به دیالیز داشته باشد و گردش ضعیف خون در دست و پا که ممکن است منجر به قطع عضو شود.
این جراحی که عمدتاً در درمان چاقی های شدید مورد استفاده قرار می گرفته است، هم اکنون به عنوان درمانی برای " دیابت نوع 2 " مورد توجه قرار گرفته است. مکانیسم تأثیر این عمل در درمان دیابت چندان مشخص نشده است ولی می تواند به علت بهبود مقاومت به انسولین و ترشح انسولین باشد که توسط هورمون اینکرتین و سایر هورمون ها صورت می گیرد.