فـتـق (Hernia)
فتق زمانی اتفاق می افتد که لایه های درونی عضله شکمی ضعیف شده، منجر به تورم یا پارگی شود و توده‌ای پدیدار می‌شود که می‌توان آن را لمس کرد یا دید. فتق‌ها گاهی کوچک و گاهی بزرگ هستند. گاهی فتق می‌تواند یک برجستگی بدون درد و ناراحتی باشد. همچنین می تواند دردناک و آزاردهنده به خصوص هنگام فعالیت بدنی باشد.فتق شامل بیرون زدگی یک ارگان، بافت یا بخشی از یک ارگان از طریق ساختاری که به طور طبیعی آن را در بر می‌گیرد، می‌باشد. اغلب فتق‌ها در خارج از محوطه صفاق ایجاد شده و همیشه دارای کیسه می‌باشد. فتق‌ها غالباً زمانی که یک قسمت از روده به علت ضعف مادرزادی یا اکتسابی عضلات شکم بیرون می‌زنند، در حفره شکمی ایجاد می‌گردند. در هر سن و جنسی می‌توانند اتفاق بیفتند. سالانه در ایالات متحده، حدود ۷۰۰۰۰۰ عمل ترمیم فتق اینگوینال انجام می‌گیرد.
فتق‌های اینگوینال غیر مستقیم که شایع‌ترین نوع فتق هستند غالباً در مردها اتفاق می‌افتند.
فتق‌های اینگوئینال مستقیم غالباً در افراد مسن‌تر به چشم می‌خورند. فتق‌های برشی غالباً در بیمارانی که بعد از جراحی، زخم‌شان خوب بهبود نیافته است، اتفاق می‌افتد. بیماران چاق یا باردار، بیشتر احتمال ابتلا به فتق نافی را دارند. فتق های هیاتال همچنین به نام فتق دیافراگمی - هرنی هیاتال - فتق عضله دیافراگم - فتق معده - فتق مری نیز شناخته می شوند- که در یک باز شدگی در پرده دیافراگم ایجاد می شود جایی که مری به معده متصل می گردد. اغلب فتق های معده کوچک و ایجاد مشکلی نمی کنند و شما ممکن است ندانید این گونه فتق را دارید تا زمانی که پزشک آن را پیدا کند آن هم زمانی که شما را برای مشکلات دیگری بررسی می کند.
دید کلی
فتق دیافراگمی یا فتق هیاتال عبارت است از ضعف یا کشیده شدن سوراخی که در عضله دیافراگم وجود دارد و مری از طریق آن از قفسه سینه به درون حفره شکم وارد می‌شود که در نتیجه آن قسمتی از معده (از کنار مری) از دیافراگم عبور کرده و وارد قفسه سینه می‌شود. فتق دیافراگمی اختلال نسبتا شایعی است و الزاماً با علائم بالینی همراه نیست.اتیولوژی و عوامل خطر
فتق‌ها زمانی اتفاق می‌افتند که در یکپارچگی دیواره‌های عضلانی اختلال ایجاد شود و این اختلال با افزایش فشار داخل شکمی همراه گردد. ضعف مادرزادی عضلات، یک عامل خطر می‌باشد همان طور که هر گونه عاملی که فشار داخل شکم را افزایش می‌دهد، عامل خطر می‌باشد. ضعف عضلانی قابل پیشگیری نیست اما ورزش کردن می‌تواند عضلات ضعیف را تقویت کند. از آنجا که چاقی یکی از عوامل افزایش دهنده فشار داخل شکمی می‌باشد، این گونه افزایش فشار را می‌توان از طریق کنترل خون از بین برد. اجتناب از بلند کردن اجسام سنگین و زور زدن هم فشار داخل شکمی را کاهش می‌دهد. تشخیص زودرس در پیشگیری از گیر افتادگی و احتقان بافت بیرون زده، مهم می‌باشد.پاتوفیزیولوژی کلی فتق ها
نقص‌های دیواره عضلانی می‌توانند مادرزادی و ناشی از بافت ضعیف شده یا یک فضای وسیع در سیگمان اینگوئنال باشد یا می‌تواند در اثر تروما ایجاد گردد. فشار داخل شکمی در اثر حاملگی، چاقی، بلند کردن اجسام سنگین، سرفه کردن و آسیب‌های تروماتیک حاصله از فشار اجسام غیر نافذ افزایش می‌یابد. زمانی که دو مورد از این عوامل با ضعف بافتی همراه شوند، فتق می‌تواند ایجاد گردد.علل بیماری
ایجاد فتق دیافراگمی بیشتر وابسته به سن است و در واقع شل شدن الیاف دیافراگم به مری و کشیده شدن مکرر آن به سمت بالاست. در صورت وجود نقص مادرزادی در حلقه عضلانی محل عبور مری از دیافراگم این فتق در نوزادان دیده می‌شود. از عوامل افزایش دهنده خطر ، ضربه به شکم ، یبوست مزمن و زورزدن به هنگام اجابت مزاج ، چاقی ، حاملگی ، برداشتن بار سنگین به طور مداوم که باعث می‌شود عضلات شکم مرتباً منقبض شوند، سیگار کشیدن و سن بالای ۵۰ سال می‌باشند.انواع فتق دیافراگمی
✔️ فتق مغبنی (کشاله ران (Inguinal) ) : این نوع فتق در مردان ۲۰ برابر زنان است و در جدار تحتانی شکم ایجاد می‌شود و بر دو نوع مستقیم و غیر مستقیم است. فتق مستقیم کشاله ران معمولاً بیشتر مخصوص آقایان است و در افرادی که سرفه‌های مزمن دارند، چاق هستند، دچار یبوست می‌شوند و در توالت زور می‌زنند، شایع‌تر است. این فتق بیشتر در دو طرف کشاله ران وجود دارد و باید جراحی شود زیرا در جدار شکم نوعی نقص آناتومی وجود دارد. در نوع غیر مستقیم که در زنان نیز ایجاد می‌شود، به صورت یک توده بر آمده در کشاله ران به ویژه در هنگام سرفه زدن مشاهده می‌شود و در کودکان و جوانان گاهی مادرزادی بوده و می‌تواند هیدروسیل ایجاد کند. درمان فتق کشاله ران نوع غیر مستقیم هم جراحی است. فتق کشاله ران در نوزادان را به محض تشخیص باید جراحی کرد. فتق اینگوینال بسته به آناتومی آن می تواند مستقیم یا غیر مستقیم باشد.1- فتق کشاله ران مستقیم : در آن روده از دیواره شکم، در جایی که ضعف عضلانی وجود دارد عبور می‌کند نه مانند اینگوئینال غیر مستقیم یا فمورال که از کانال اینگوئینال عبور می‌کنند. این نوع فتق، بیشتر در افراد مسن‌تر به چشم می‌خورد. فتق اینگوئینال مستقیم، به تدریج در یک ناحیه که به علت نقص مادرزادی در تعدادی از فیبرهایش، ضعیف است ایجاد می‌گردد.
2- فتق کشاله ران غیر مستقیم : ازطریق حلقه اینگوینال بیرون می‌زند و طناب اسپرمی را در کانال اینگوینال دنبال می‌کند. این فتق به علت وجود فضایی که پایین آمدن بیضه‌ها را ممکن می‌سازد در مردها از زن‌ها شایع‌تر است. شیوع بالایی از فتق اینگوینال غیر مستقیم در افراد جوان به چشم می‌خورد. این شیوع همچنین در بین افراد ۵۰ تا ۶۰ ساله، بالا می‌باشد و سپس در سن‌های بالاتر به تدریج کاهش می‌یابد. این فتق‌ها می‌توانند گسترش یابند و غالباً وارد کیسه بیضه‌ها شوند.
✔️ فتق فمورال (فتق رانی) : این نوع فتق معمولاً در جایی که عروق لنفاوی از شکاف عبور می کنند ( کانال فمورال )، ایجاد می شود. این فتق به شکل یک پلاک چربی در کانال رانی ایجاد می‌گردد که بزرگ می‌شود و به تدریج پریتوئن و تقریباً به ناچار مثانه را به داخل کیسه می‌کشد. اگر روده باریک از کانال فمورال وارد ران شود، ایجاد فتق فمورال می کند که این موضوع بیشتر در زنان باردار و در اثر افزایش وزن و در نتیجه فشار بیشتر بر ناحیه شکم می شود. درمان این نوع فتق هم جراحی است زیرا می‌تواند سبب اختناق روده‌ها شود.
✔️ فتق نافی : در بالغین در زن‌ها شایع‌تر است و ناشی از افزایش فشار داخل شکم می‌باشد. این مشکل غالباً در افراد چاق و زنانی که چندین حاملگی داشته‌اند، اتفاق می‌افتد. به طور کلی این فتق در شیرخواران، بالغین مرد و زنان چاق و چند زا شایع‌تر است. در نوزادانی که کم کاری غده تیروئید دارند و یا نارس هستند نیز این فتق شایع است. درمان فتق نافی نیز جراحی است.
✔️ فتق برشی (Incisional Hernia) یا ونترال این گونه فتق در محل یک برش جراحی قبلی که به علت وجود مشکلی بعد از عمل مثل عفونت، تغذیه ناکافی، اتساع شدید یا چاقی به خوبی ترمیم نشده است، اتفاق می‌افتد.
✔️ فتق‌های مخصوص دستگاه تناسلی زنان : این نوع فتق‌ها به سیستوسل (فتق دیواره مثانه به داخل واژن را سیستوسل می‌گویند که می‌تواند باعث بی‌اختیاری ادراری و تکرر ادرار شود)، رکتوسل (فتق رکتوم به داخل واژن را گویند) و آنتروسل (فتق روده به داخل واژن) مشهورند که درمان هر سه نوع فتق، جراحی است.
✔️ فتق‌های کم شایع : فتق قسمت فوقانی معده (تحتانی مری)، فتق دیافراگمی (ورود روده‌ها به داخل ریه) و فتق جناغی دنده‌ای نیز به جراحی نیاز دارند. فتق‌های مغزی عبارتند از فتق مخچه و ساقه مغز و فتق دیسک بین مهره‌ها که به طرف کانال نخاعی رفته و دردهای دیسک و سیاتیک را به ویژه در هنگام سرفه کردن، خم شدن و کار کردن ایجاد می‌کند.
فتق‌های دیافراگمی دو نوع است و این طبقه بندی برای درمان آن ها حائز اهمیت می باشد. یک نوع که فقط قسمت کاردیای معده جابجا شده و به بالا می‌آید و فتق لغزشی نام دارد و نوع دیگر قسمت فوندوس (تنه) معده وارد قفسه سینه می‌شود و فتق پاراازوفاژیال (جنب مری) نام دارد.
تشخیص قطعی فتق هیاتال یا فتق مری
فتق هیاتال عبارت است از ضعف یا کشیده شدن سوراخی که در عضله دیافراگم وجود دارد و مری از طریق آن از قفسه سینه به درون حفره شکم وارد می‌شود و کمی بعد به معده می‌رسد. زمانی که این سوراخ ضعیف شود، اسید معده از درون معده به مری بر می‌گردد و مری را آزرده می‌سازد. قسمتی از معده حتی ممکن است از این سوراخ به قفسه سینه وارد شود. تشخیص قطعی فتق هیاتال یا فتق مری، توسط آندوسکوپی داده می‌شود.درمان فتق هیاتال
به علت احتمال عوارض خطرناک در فتق‌هایی که فوندوس معده جابجا می‌شود حتی در بیماران مسن نیز صرف نظر از اندازه فتق ، یا علایم آن ، باید درمان جراحی انجام شود. ولی انجام عمل جراحی در فتق‌های لغزشی وابسته به وجود علایم یا عوارض ناشی از برگشت اسید معده به مری می‌باشد. و جراحی در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی الزامی می‌باشد. در صورتی که جراحی انجام نشود، برای بهبود علائم اقدامات زیر توصیه می‌شود :✔️ از خوردن حجم زیادی از غذا در هر وعده خودداری کنید. قبل از خواب حداقل برای ۲ ساعت چیزی نخورید.
✔️ اگر اضافه وزن دارید، وزن خود را کم کنید. خیلی اتفاق افتاده است که علائم پس از پایین تر رفتن از یک وزن مشخص برطرف شده‌اند.
✔️ از نوشیدنی های الکلی، نوشیدنی های حاوی کافئین ، (قهوه ، چای ، کاکائو و نوشابه) و هرگونه غذا ، آب میوه یا ادویه‌ای که علائم را بدتر می‌کنند، پرهیز کنید.
✔️ آهسته غذا بخورید.
✔️ داروهای ضد اسید
✔️ نرم‌کننده‌های مدفوع
جراحی فتق هیاتال
تعداد کمی از افراد با فتق هیاتال ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند. معمولاً زمانی که داروها و تغییر در شیوه زندگی برای رهایی از نشانه‌های شدید بیماری شکست بخورد یا اگر شما دچار عوارضی مانند خونریزی مزمن، تنگی یا انسداد مری شوید، جراحی انجام می‌شود. همچنین فتق‌های هیاتال بزرگ اگر موجب نشانه‌هایی مانند تنگی نفس، اشکال در تنفس یا بلع و یا درد سینه شوند، ممکن است نیاز به تعمیر داشته باشند.جراحی برای فتق هیاتال شامل کشیدن معده به پایین و به داخل حفره شکمی و تنگ‌تر کردن مدخل دیافراگم یا بازسازی دریچه مری ضعیف شده است. در برخی موارد این امر به وسیله یک برش بر روی سینه (تراکوتومی) یا شکم (لاپاراتومی) انجام می‌گردد. در موارد دیگر، جراح ممکن است ابزارهایی را با دوربین و نور به داخل شکم بفرستد و جراحی در حالی صورت گیرد که جراح با این ابزارها، تصویر را بر روی مانیتور می‌بیند.
ترمیم با مش : این عمل شامل استفاده از مش پروتز و یا بیولوژیک است و در زمانی انجام می‌شود که میزان فتق آنقدر بزرگ است که با تکنیک ساده، قابل ترمیم نیست.
جراحی لاپاراسکوپی
جراحی لاپاروسکوپی عمدتاً درد کمتر، جای زخم کمتر و نیاز کمتر به ماندن در بیمارستان نسبت به انواع دیگر جراحی است. فتق‌ها معمولاً به وسیله اعمال جراحی لاپاروسکوپی بهبودی بهتری می‌یابند تا اینکه از طریق عمل جراحی باز مورد درمان قرار گیرند. استفاده از یک تکه شبکه‌ای از پلی‌تترافلورواتیلن (مش) در خلال لاپاروسکوپی می‌تواند شانس بازگشت را کم کند.سؤالات رایج
1- علل فتق های جدار شکماصولاً فتق های جدار شکم علل مختلفی دارند ولی به ۲ گروه مادرزادی و اکتسابی تقسیم می شوند. علل مادرزادی که بیشتر به علت نقص ژنتیکی در تشکیل سیر آناتومیکی بیضه ها می باشد و در کودکان حتی موقع تولد دیده می شود و حتی ممکن است حاوی مایع نیز باشد. فتق های اکتسابی بیشتر در سنین بالاتر دیده می شود و از علل آن سیگار، فعالیت سنگین، مشکلات ریوی و سرفه های مزمن، مشکلات عضلانی، سابقه جراحی های ناحیه و . . . می باشد. البته فتق هایی که در سنین جوانی ایجاد می شود ممکن است علت مادرزای داشته باشد.
2- محتوی فتق شامل چه ارگان هایی می باشد؟
کلا در فتق ها مسئله مهمی که باید در نظر گرفته شود آن است که محتوی فتق شامل چه ارگانها می باشد. فتق های جدار شکم بیشتر شامل ارگان های داخل شکم و روده ها و امنتوم ها(چادرینه) می باشد و باید به آن دقت کرد. فرقی ندارد که فتق به چه دلیل ایجاد شده باشد بلکه باید در هر صورت تحت جراحی قرار گیرد.
3- چه علائمی باعث ایجاد فتق می شوند؟
بیشتر خود را به شکل توده در ناف و یا کشاله ران نشان می دهند که اندازه های مختلفی دارد. در موارد فتق نافی توده ای گرد از وسط ناف خارج می شود که می تواند از اندازه یک گردو تا اندازه یک توپ فوتبال باشد که بستگی به مراحل فتق و نقص جدار شکم دارد.
از نظر آناتومیکی جدار شکم از لایه های مختلف تشکیل شده که کاملاً محکم و روی هم می باشند .نقص این جداره ها به دلایلی که گفته شد باعث می شود که این احشاء شکمی به علت فشار داخل شکمی خارج شده و توسط پوست روی آن پوشیده و خود را به صورت توده نمایان کنند.
علامت دیگر درد است، درد مسئله مهمی است که باید به آن دقت کرد. اصولاً فتق ها تابع وضعیت بیمار کوچک و بزرگ و داخل و خارج می شوند. در هنگام سرفه یا زور زدن بیرون زده و هنگام خوابیدن داخل می رود. بیشتر بیماران موقع ایستادن زیاد دچار درد مبهم کشاله ران می شوند که به علت فشار فتق می باشد.
بعضی اوقات فتق ها (بیشتر در کشاله ران) ممکن است خود را با درد مبهم ناحیه نشان دهد و در معاینه توده ای لمس نشود و بیمار با شکایت از درد مراجعه کند. در مورد فتق های کشاله ران ممکن است از یک توده کوچک شروع شده و یا تا داخل کیسه بیضه پیشرفت کرده و حتی باعث بزرگ شدن کیسه بیضه ها شده و گاهی تا اندزه یک توپ بسکتبال بزرگ شود که روده های بیمار را در برگیرد.
4- اورژانس پزشکی فتق ها چه زمان است؟
مسئله ای که مهم است این است که تا وقتی که این توده ها متحرک هستند مشکلی ندارند ولی گاهی این توده ها گیر افتاده و باعث درد شدید می شودکه جزء اورژانس های پزشکی بوده و حتماً باید جا انداخته شود. (باید توده بیرون زده را به محل اصلی خود باز گرداند). البته جا اندازی فتق فقط در فتق های کشاله ران جایز است و تا دو بار ممانعتی ندارد اما فتق های دیگر باید تحت عمل جراحی قرار گیرند و جا اندازی جایز نمی باشد.
البته جا اندختن فتق کشاله ران هم شرایطی داردهنگامی که فتق گیر می افتد به علت انسداد روده درون آن و کاهش خونرسانی احتمال نکروز روده در داخل کیسه فتق وجود دارد که در صورت پیشرفت این مشکل و سیاه شدن روده جا انداختن جایز نبوده و بیمار حتما باید به صورت اورژانس جراحی شود و یا هنگامی که بعد از دو بار جا اندازی، جا نیافتاد فتق باید به صورت اورژانس جراحی شود.
علائم ایسکمی ( کاهش خون رسانی ) و کم خونی و احتمال پارگی روده شامل درد کل شکم، تب، تهوع و استفراغ شدید (علائم انسداد روده) و عفونت خونی (سپتی سمی) می باشد که بیمار حتماً باید تحت جراحی قرار گیرد.
5- فتق ها چه زمان باید عمل شوند؟
فتق های اینگوینال(کشاله ران) در هر موقعی که تشخیص داده شود باید تحت جراحی قرار گیرند البته به جراحی اورژانس احتیاج ندارند. (مگر در مواردی که اشاره شد) و باید به صورت سرپایی بیمار در اسرع وقت جراحی شود. در افراد پیر که حال عمومی خوبی ندارند و شرایط عمل جراحی را ندارند می توان محافظه کارانه رفتار کرد و بیمار را جراحی نکرد. ولی در موارد اورژانس باید این بیماران نیز جراحی شوند. در مواردی هم فتق کم کم بزرگ شده و داخل کیسه بیضه شده و گیر می افتد که به مرور زمان صورت می گیرد و از این فتق ها باید ترسید.
6- محل برش فتق ها ی کشاله ران
محل برش فتق ها ی کشاله ران کمی پایینتر از برش آپاندیس روی شکم در هر دوطرف می باشد. در موارد فتق نافی در سنین بالا حتما باید جراحی شود . در بچه ها می توان تا سن ۴ سالگی صبر کرد اما در مواردی که بیش از ۴ سال بماند و یا گیر بیافتد و یا قطر نقص شکمی بیش از یک انگشت باشد(یعنی نوک انگشت وارد شکم شود ) باید جراحی شود.
فتق هایی که وارد کیسه بیضه می شوند گاهی با توده های بیضه و واریس بیضه اشتباه می شوند که در مورد شک باید حتما به پزشک مراجعه کرد.
پس در موارد فتق باید به پزشک مراجعه کرده و در مورد جراحی با وی مشاوره کرد تا از عوارض خطرناک تر جلوگیری شود.
7- آیا بعد از عمل جراحی، فتق عود می‌کند؟
بله. فتق‌ها ممکن است بعد از جراحی دوباره عود کنند که بستگی به تکنیک عمل جراحی دارد. گاهی در جراحی فتق از مش (یک توری مصنوعی) استفاده می‌کنند تا مانند یک پشتیبان از فتق جلوگیری کند که گاهی باز هم عود می‌کند. این نکته قابل ذکر است که نوع تکنیکی که برای ترمیم فتق انتخاب می‌شود، بسیار حائز اهمیت است.
8- آیا فتق بند باعث بهبود فتق می‌شود؟
خیر. در موارد فتق‌های کشاله ران برای مدت محدودی که بیمار جهت جراحی وقت ندارد، اشکالی نداشته اما باعث درمان آن نمی‌شود. استفاده دراز مدت از فتق بندها باعث چسبندگی لایه‌های فتق و مشکل‌تر کردن جراحی می‌شود. من شخصاً با بستن فتق بند به شدت مخالف هستم چرا که گمراه کردن بیمار و به دردسر انداختن جراح را در پی خواهد داشت.
9- عوارض جراحی فتق چیست؟
شایع‌ترین عارضه جراحی فتق درد ناحیه می‌باشد که گاهی تا یک سال باقی می‌ماند و آزار دهنده است که مصرف مسکن‌ها و پوشیدن شورت‌های محکم که بیضه‌ها را بالا ببرد، می‌تواند کمک کننده باشد. نکته مهم این است که بیمار نباید بلافاصله بعد از جراحی، انجام فعالیت‌های سنگین را شروع کند چرا که این امر احتمال عود فتق را افزایش می‌دهد. عفونت‌های زخم هم مانند هر زخم دیگری ممکن است اتفاق بیفتد. از عوارض دیگر جراحی فتق، سوزش و خارش ناحیه می‌باشد. به طور کلی ورزیده بودن عضلات شکم از عود فتق‌ها جلوگیری می‌کند. اصولاً فتق‌های کشاله ران در افرادی که عضلات شکمی شلی دارند، بیشتر دیده می‌شود. بنابراین نکاتی که باید در نظر بگیریم این است که در صورت داشتن فتق، به سرعت به پزشک جراح مراجعه کرده تا درباره آن مشورت انجام شود.
در صورت مشاهده موارد زیر حتما با پزشک یا جراح خود تماس بگیرید :
✔️ تب مزمن بالای ۳۹ درجه
✔️ خونریزی
✔️ ورم شکم یا کشاله ران
✔️ دردی که با داروهای تجویز شده آرام نشود
✔️ تهوع ، استفراغ مداوم
✔️ عدم توانایی در دفع ادرار
✔️ لرز
✔️ سرفه مداوم یا تنگی نفس
✔️ ترشح چرکی از ناحیه برش خورده
✔️ قرمزی اطراف محل جراحی که در حال پیشرفت باشد
✔️ عدم توانایی در خوردن و آشامیدن
