سـنـگ کـیـسـه صـفـرا، آنـاتـومـی، عـلـت، عـلـائـم و درمـان بـا جـراحـی بـاز و لـاپـاراسـکـوپـی
کیسه صفرا
کیسه صفرا در زیر لوب چهارم کبد و چسبیده به آن، در طرف راست و بالای شکم قرار گرفته است. طول آن حدود ۸ -۷ سانتیمتر و حاوی ۸۰ تا ۱۰۰ سانتیمتر مکعب صفرا است. یک لوله باریک به نام مجرای سیستیک، کیسه صفرا را به مجرای اصلی کبد وصل می‌کند. صفرا که در کبد ساخته شده و در هضم غذا نقش مهمی به عهده دارد توسط مجرای اصلی صفرا (کلدوک)، وارد قسمت اول روده باریک می‌شود. کیسه صفرا یک مخزن ذخیره برای صفرا نیست. صفرا مرتباً در کبد ساخته می‌شود. پس از خوردن غذا، کیسه صفرا منقبض شده و صفرا را در داخل روده تخلیه می‌کند. این انقباض در اثر تحریک هورمونی توسط هورمون کله‌سیستوکینین است. ترکیب اصلی صفرا را کلسترول، بیلی‌روبین و نمک‌های صفراوی تشکیل می‌دهند. بیلی‌روبین از آزاد شدن هموگلوبین در گلبول‌های قرمز منهدم شده به دست می‌آید. این ماده پس از انتقال به کبد از طریق صفرا دفع می‌شود. نمک‌های صفراوی که به وسیله سلول‌های کبدی از کلسترول ساخته می‌شوند برای هضم و جذب چربی‌ها، ویتامین‌های محلول در چربی و بعضی از مواد معدنی ضروری می‌باشند. صفرا وارد مجاری صفراوی شده و در نهایت از طریق مجرای مشترک صفرا و پانکراس وارد دوازدهه می‌شود. در طی عمل هضم با رسیدن غذا به دوازدهه (قسمت فوقانی روده باریک)، با تحریک هورمونی، صفرا وارد دوازدهه می‌شود.سنگ کیسه‌ی صفرا
صفرا حاوی کلسترول و مواد دیگر است، در صورتی که غلظت کلسترول در صفرا بالا برود و یا غلظت بعضی مواد دیگر در صفرا پایین بیاید، کلسترول ممکن است به صورت بلورهای جامد در آید و هسته اولیه یک سنگ صفراوی را تشکیل دهد. این هسته می‌تواند به تدریج در طول زمان بزرگ شود و به سنگ‌های درشتی تبدیل گردد ولی اغلب سنگ‌های صفراوی کوچکتر هستند (غالباً اندازه ارزن) که با این حال اشکالات بیشتری نیز حتی ایجاد می‌کنند. افراد بسیاری دچار سنگ کیسه صفرا می‌شوند. تا مدت‌ها این سنگ‌ها مزاحمت‌هایی ایجاد می‌کنند و علائمی دارند که بیماران با ناراحتی‌های معده و روده اشتباه می‌کنند و نه تنها به درمان نمی‌پردازند، بلکه دارو و درمان‌های بی مورد دریافت می‌کنند. در حالی که بیمار بی خبر است و یا تصور می‌کند که نیازی به درمان جراحی وجود ندارد، یکی از سنگ‌های موجود در کیسه صفرا ممکن است در حین انقباضات عادی آن به دهانه کیسه رانده شود و در مجرای کیسه گیر کند، این حالت سبب می‌شود کیسه صفرا برای تخلیه خود انقباضات شدیدتری پیدا کند که معمولاً بسیار دردناک است. این درد معمولاً در ناحیه بالا و راست شکم و بالای ناف احساس می‌شود و گاهی به پشت و یا شانه راست سرایت می‌کند. در مواردی که درد شدید است ممکن است با تهوع و استفراغ همراه باشد. اگر انقباضات کیسه صفرا آرام شود، سنگ ممکن است مجدداً به داخل آن افتاده و درد کاملاً از بین برود. چنین حملاتی معمولاً ۲۰ دقیقه تا یک ساعت طول کشیده و قولنج صفراوی نامیده می‌شود.این بیماری سالانه میلیون‌ها نفر را مبتلا می‌کند. در بیشتر موارد سنگ کیسه صفرا بدون علائم ظاهری است اما وقتی سنگ از کیسه صفرا خارج و وارد مجرای صفراوی شود، ایجاد انسداد، درد و قولنج می‌کند. در صورت انسداد مجرای کیسه صفرا، التهاب کیسه صفرا به وجود می‌آید. همچنین در صورت انسداد مجرای اصلی صفراوی، رنگ مدفوع روشن و ادرار پر رنگ می‌شود و در صورت ادامه وضعیت، صفرا به عقب برگشته و موجب زردی و صدمه رسیدن به کبد می‌شود.
سنگ‌های کیسه صفرا وقتی تشکیل می‌شوند که مایع ذخیره شده در کیسه صفرا تبدیل به شکل قطعاتی از مواد جامد (شبیه سنگ سخت شده) می‌گردد. در حالت طبیعی این مایع که صفرا نامیده می‌شود برای کمک به بدن جهت هضم چربی‌ها استفاده می‌شود.
انواع سنگ کیسه‌ی صفرا
✔️ سنگ‌های کلسترولی✔️ سنگ‌های رنگدانه‌ای
✔️ سنگ‌های مختلط – رایج‌ترین نوع. این سنگ‌ها متشکل از کلسترول و نمک هستند.
دلایل
سنگ‌های کیسه‌ی صفرا ممکن است زمانی که یک اختلال و ناهنجاری در اجزای تشکیل‌دهنده‌ی صفرا وجود دارد، ایجاد شوند. در صورتی که مقدار زیادی کلسترول وجود داشته باشد سنگ از نوع کلسترولی می‌تواند شکل بگیرد. هر چند در بیشتر موارد دلیل مشخصی برای شکل‌گیری سنگ وجود ندارد، با این حال ممکن است یک گرایش ژنتیکی در تشکیل سنگ کیسه‌ی صفرا وجود داشته باشد.علائم و نشانه‌ها
سنگ‌های صفراوی خاموش حدود ۷۰ درصد از افراد مبتلا به سنگ کیسه‌ی صفرا دارای علائم قابل توجهی نیستند و اغلب از وجود آن بی‌اطلاع می‌باشند. سنگ کیسه‌ی صفرا ممکن است تنها در حین معایناتی برای مشکلات دیگر یافت شود. به همین دلیل گاهی اوقات به آنها سنگ‌های صفراوی خاموش گفته می‌شود.سنگ‌های صفراوی علامتی
علائم سنگ‌های کیسه‌ی صفرا معمولاً زمانی بروز پیدا می‌کنند که یک سنگ در یکی از مجاری (لوله‌ها) که صفرا را از کیسه‌ی صفرا جابه‌جا می‌کند، قرار بگیرد (این مجاری شامل مجرای سیستیک و مجاری صفراوی می‌باشند). شایع‌ترین علامت سنگ کیسه‌ی صفرا تحت عنوان کولیک صفراوی شناخته می‌شود که به عنوان دردی تعریف می‌گردد که:در قسمت بالا یا وسط شکم احساس می‌شود و ممکن است تا ناحیه‌ی کمر، بین تیغه‌های شانه یا شانه‌ی سمت راست امتداد پیدا کند.
اغلب به طور ناگهانی ظاهر می‌شود، به سرعت افزایش پیدا می‌کند و ممکن است از چند دقیقه تا چند ساعت ادامه داشته باشد.
ممکن است شدت آن متوسط تا شدید باشد.
کولیک صفراوی معمولاً زمانی ایجاد می‌شود که سنگ کیسه‌ی صفرا حرکت کرده و موجب رفع انسداد مجاری صفراوی می‌گردد و در نتیجه بر کیسه‌ی صفرا فشار وارد می‌کند. در صورتی که مجرا مسدود بماند ممکن است عوارضی رخ دهد.
حمله‌های کولیک صفراوی معمولاً عودکننده (تکرار شونده) می‌باشند. این حمله‌ها اغلب بعد از یک وعده‌ی غذایی چرب رخ می‌دهند، زیرا مصرف چربی موجب تحریک کیسه‌ی صفرا برای فشار بر صفرای ذخیره‌شده و حرکت آن به داخل روده‌ی کوچک جهت تسهیل هضم می‌شود.
علائمی از جمله آروغ زدن، عدم هضم چربی و سوء هاضمه معمولاً در اثر سنگ‌های کیسه‌ی صفرا ایجاد نمی‌شوند و با برداشتن آنها بهبود پیدا نمی‌کنند. علائمی که نیازمند توجه فوری هستند
علائم و نشانه‌های سنگ‌های صفراوی که نیازمند توجه فوری پزشکی هستند عبارتند از:
✔️ تب، تعریق و لرز
✔️ درد مداوم و شدید در ناحیه‌ی شکم که بیشتر از چند ساعت ادامه پیدا می‌کند.
✔️ درد شکم که به قدری شدید است که نمی‌توانید بی‌حرکت بنشینید.
✔️ حالت تهوع و استفراغ در اثر درد شکم
✔️ یرقان – زرد شدن پوست یا سفیدی چشم‌ها
✔️ این علائم و نشانه‌ها می‌توانند حاکی از عوارض جدی سنگ کیسه‌ی صفرا باشند.
✔️ تب و درد شدید شکم (با یا بدون تهوع و استفراغ) که بعد از چند ساعت بهبود پیدا نمی‌کند ممکن است نشان‌دهنده‌ی عفونت یا التهاب موارد زیر باشد:
✔️ کیسه‌ی صفرا (وضعیتی تحت عنوان کوله‌سیستیت)
✔️ مجرای صفرا (کلانژیت)
تشخیص
بیشتر معاینات برای سنگ کیسه‌ی صفرا از طریق سونوگرافی انجام می‌شود. این آزمایش معمولاً جهت تشخیص انواع سنگ‌های صفراوی نسبتاً دقیق است.ممکن است پزشک چندین آزمایش خون را برای تشخیص اینکه آیا کیسه‌ی صفرا ملتهب شده است یا نشانه‌ای از بروز یرقان وجود دارد، تجویز نماید.
در صورتی که پزشک مشکوک باشد که مشکل سنگ کیسه‌ی صفرا نمی‌باشد بلکه ممکن است زخم معده یا رفلکس اسید باشد، دستور به انجام آزمایش گاستروسکوپی می‌دهد.
اگر پزشک نیاز به اطلاعات بیشتر درباره‌ی آناتومی کیسه‌ی صفرا، اتصالات آن و موقعیت سنگ‌ها داشته باشد، آخرین بررسی که ممکن است در نظر گرفته شود اسکن MRI از کیسه‌ی صفرا و کبد است. به این آزمایش MCRP (کلانژيوپانکراتوگرافي با رزونانس مغناطيسي) گفته می‌شود.
آیا تمام سنگ‌های کیسه‌ی صفرا نیاز به جراحی دارند؟
در صورتی که سنگ‌های کیسه‌ی صفرا شروع به نشان دادن علائمی چون درد نمایند، این احتمال وجود دارد که این علائم در آینده ادامه پیدا کرده و حتی بدتر شوند و خطر عوارض شدیدتری چون یرقان و پانکراتیت (التهاب لوزالمعده) نیز وجود دارد. به همین دلیل پزشک توصیه می‌کند که عمل جراحی برداشتن کیسه‌ی صفرا را انجام دهید. به این عملکوله‌سیستکتومی گفته می‌شود.در صورتی که وجود سنگ کیسه‌ی صفرا توسط اسکن تشخیص داده شود اما هیچگونه علائمی وجود نداشته باشد، یا پزشک گمان می‌کند که علائمی که وجود دارند مربوط به مشکل دیگری مانند زخم معده هستند، نیازی به عمل جراحی نیست. سنگ کیسه‌ی صفرای بدون علامت با احتمال زیاد در همین حالت باقی می‌ماند و در طول زندگی بیمار مشکلی ایجاد نمی‌کند. در این شرایط پیش‌بینی می‌شود که خطرات بسیار کم جراحی همچنان بیشتر از خطرات باقی گذاشتن کیسه‌ی صفرا در جای خود است. بنابراین در این موارد، جراحی توصیه نمی‌شود.
درمان پزشکی برای رفع سنگ کیسه صفرا
دارویی برای کمک به پیشگیری از شکل گرفتن سنگ‌های کیسه صفرا وجود دارد که در واقع موجب کاهش اندازه‌ی برخی سنگ‌ها نیز می‌شود. این دارو از گذشته برای بیماران سالخورده که آمادگی داروی بیهوشی را ندارند، مورد استفاده قرار می‌گرفته است. بنابراین در حال حاضر موثر بودن درمان پزشکی برای سنگ کیسه صفرا ثابت نشده است، هر چند طب پیشگیری برای جلوگیری از ایجاد سنگ‌ها ممکن است برای برخی بیماران مفید باشد.جراحی کیسه‌ی صفرا
تیم پزشکی بر اساس نوع و شدت بیماری و شرح حال پزشکی بیمار، از جمله انجام جراحی‌های ناحیه شکم مشخص خواهد کرد که آیا شما کاندید مناسبی برای جراحی لاپاراسکوپی هستید یا خیر.برداشتن کیسه‌ی صفرا از طریق لاپاراسکوپی
این روش از دهه هشتاد قرن بیستم شروع شده و از نظر اولویت انتخاب، جایگزین روش قبلی شده است. روش‌های لاپاراسکوپی نسبت به تکنیک‌های سنتی جراحی کمتر تهاجمی هستند که به معنی وجود برش‌های کوچکتر، درد کمتر بعد از عمل و دوره‌ی بهبودی کوتاه‌تر و همچنین کاهش احتمال چسبندگی های بعد از عمل و آسیب کمتر به زیبایی شکم برای بیماران می باشد.روش جراحی به اینصورت است که از طریق تعدادی سوراخ (معمولاً 4 سوراخ)، داخل شکم با استفاده از گاز کربنیک باد شده و با تأمین نور و دید کافی با سیستم های دوربین و ویدئو و با استفاده از ابزارهای خاص، عمل جراحی انجام می شود.
جراحی باز برداشتن کیسه صفرا
جراحی برداشتن کیسه صفرا از ابتدا به صورت سنتی و به روش باز انجام شده که در این روش، عمل با برش های مختلف روی شکم (خط وسط ، کوخر یا ساب کوستال راست و پارامدیان راست) انجام می شود. یعنی با بریدن جدار شکم و دسترسی به احشای درونی ناحیه فوقانی راست شکم، شریان و مجرای کیسه صفرا جستجو و با نخ بسته و قطع می شود و سپس کیسه صفرا از بستر خود در زیر کبد جدا شده ، خارج می شود. در پایان برحسب نیاز (احتمال نشت خون یا صفرا از بستر کیسه صفرا ) ممکن است برای خارج کردن ترشحات، درن گذاشته شود. این روش می تواند با بیهوشی عمومی یا بی حسی نخاعی انجام شود.این جراحی مانند سایر روش‌های برداشتن کیسه‌ی صفرا دارای نرخ موفقیت بالایی است اما نیاز به دوره‌ی بهبودی طولانی‌تری دارد.
خطرات عدم انجام عمل جراحی
اگر یک بیمار مبتلا به سنگ‌های صفراوی دارای علامت باشد در این صورت احتمالاً سنگ‌ها در آینده باعث مشکل می‌شوند. خطرات احتمالی چون حمله‌های بیشتر کولیک صفراوی و یا کوله‌سیستیت حاد که درد در بالای شکم رخ می‌دهد، وجود دارد. همچنین خطرات بالقوه‌ای از جمله یرقان همراه با عفونت در کبد یا پانکراتیت حاد که گاهی اوقات می‌تواند تهدیدکننده‌ی زندگی باشد وجود دارد.جراحی صفراوی
کیسه صفرا وظیفه ذخیره صفرای تولید شده در کبد را بر عهده دارد که در هضم چربی مؤثر می‌باشد. این مایع از طریق مجاری صفراوی وارد روده می‌شود. در برخی موارد با ایجاد سنگ در داخل کیسه صفرا و یا ورود آن به مجاری صفراوی، انجام جراحی ضروری خواهد بود.کوله سیستکتومی عمل جراحی برداشتن کیسه صفرا است. مشکلات کیسه صفرا معمولاً ناشی از وجود سنگ در کیسه صفرا می‌باشد. این سنگ‌ها ممکن است مسیر جریان صفرا را مسدود کند و باعث تورم این عضو گردد. علل دیگر مشکلات سنگ‌های کیسه صفرا شامل کوله سیستیت (التهاب کیسه صفرا) و کولانژیت (التهاب مجرای صفراوی) می‌باشد. این عمل جراحی شایع‌ترین عمل لاپاراسکوپی و اولین عمل جراحی لاپاراسکوپی بوده که بر روی انسان انجام شده است.
